Заявление на прикрепление Онлайн к поликлинике ДГП №150 г. Москва

  1. Порядок прикрепления

    - Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ "ДГП №150 ДЗМ";

    - Родитель или законный представитель лично обращается в ДГП №150 в часы работы поликлиники с 08:00 до 20:00 и подает заявление в письменном виде:
    ДГП №150 головное учреждение (Адрес: г.Москва, ул. Братиславская, д.1)
    ДГП №150 филиал №1 (Адрес: г.Москва, Проспект 40 лет Октября, д.25)
    ДГП №150 филиал №2 (Адрес: г.Москва, ул.Цимлянская, д.22)
    ДГП №150 филиал №3 (Адрес: г.Москва, ул.Новомарьинская, д.3)

    - При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

    - Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);

    - Полис ОМС ребенка;

    - Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;

    - Сотрудник ДГП №150, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит родителей или законных представителей ребенка с перечнем врачей-педиатров, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет ребенка к врачебному участку по территориальному признаку.

    Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление поступит к нам в поликлинику сразу после отправки. Далее Вам необходимо в ближайшее время(не ранее чем через 24 часа) обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для проверки и подтверждения заявления на прикрепление. Отправленное заявление сильно ускорит процедуру.

  2. Выбор филиала

  3. Филиал поликлиники
    Необходимо выбрать филиал поликлиники
    Выберите к какому учреждению хотите прикрепиться
  4. Сведения о ребенке

  5. Ф.И.О. ребенка
    Необходимо ввести Ф.И.О. ребенка
    Полные Ф.И.О. ребенка. Например, Петров Иван Андреевич
  6. Ф.И.О. ребенка в родительном падеже
    Необходимо ввести Ф.И.О. ребенка в родительном падеже
    Полные Ф.И.О. ребенка в родительном падеже. Например, Петрова Ивана Андреевича
  7. Дата рождения ребенка
    Необходимо ввести дата рождения ребенка
    Дата рождения ребенка. Например: 01.04.2010
  8. Пол ребенка
    Необходимо выбрать пол ребёнка
    Укажите пол ребенка
  9. Свидетельство о рождении или паспортные данные ребенка
    Необходимо ввести свидетельство о рождении или паспортные данные ребенка
    Данные документа. Например: Серия, Номер, Дата выдачи
  10. Кем выдан документ
    Необходимо заполнить поле
    Наименование организации выдавшей документ
  11. Гражданство
    Необходимо ввести гражданство ребенка
    Гражданство ребенка. Например, Российская Федерация
  12. Место рождения
    Необходимо ввести место рождения
    Место рождения ребенка
  13. Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)
    Необходимо ввести сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)
    Номер и дата выдачи полиса ОМС. Например: Номер, Дата выдачи
  14. Кем выдан полис ОМС
    Необходимо заполнить поле
    Наименование организации выдавшей полис ОМС
  15. Адрес и дата регистрации по месту жительства
    Необходимо ввести адрес и дату регистрации по месту жительства
    Регистраци по месту жительства, она же — прописка. Например: Адрес регистрации, Дата регистрация в формате дд.мм.гггг
  16. Адрес регистрации по месту пребывания
    Необходимо ввести адрес регистрации по месту пребывания
    Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от адреса регистрации по месту жительства
  17. Сведения о родителе (законном представителе)

  18. Ф.И.О. родителя
    Необходимо ввести Ф.И.О. родителя
    Полные ФИО родителя. Например, Петров Андрей Сергеевич
  19. Ф.И.О. родителя в родительном падеже
    Необходимо ввести Ф.И.О. родителя в родительном падеже
    Полные ФИО родителя в родительном падеже. Например, Петрова Андрея Сергеевича
  20. Дата рождения родителя
    Необходимо ввести дату рождения в формате дд.мм.гггг
    Дата рождения родителя. Например: 27.11.1982
  21. Номер телефона
    Необходимо ввести номер телефона
    Например: +7 999 540-12-34
  22. Основание представительства
    Необходимо ввести основание представительства
    Например, мать, отец, опекун, попечитель
  23. Документ, удостоверяющий личность родителя
    Необходимо ввести данные из документа, удостоверяющего личность родителя
    Вид, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя). Например, Паспорт, 4514 123456, 18.02.2014 г., Дегунинский отдел МВД Москвы
  24. Перед отправкой необходимо согласится на обработку персональных данных.
  25. Это поле нельзя заполнять! Нельзя отправить форму ранее чем через 10 секунд после её заполнения!
  26. Нажимая кнопку «Отправить» Вы подтверждаете, что даете согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним Ваши персональные данные. Поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения, проверяйте введенную информацию.
Головное учреждение

г. Москва, ул. Братиславская, д.1

Филиал №1

г. Москва, Пр-кт 40 лет Октября, д.25

Филиал №2

г. Москва, ул. Цимлянская, д.22

Филиал №3

г. Москва, ул. Новомарьинская, д.3