-
Порядок прикрепления
- Выбор или замена детской поликлиники для ребенка до достижения им 18 лет, осуществляется его родителями или другими законными представителями, путем обращения в ГБУЗ "ДГП №150 ДЗМ";
- Родитель или законный представитель лично обращается в ДГП №150 в часы работы поликлиники с 08:00 до 20:00 и подает заявление в письменном виде:
ДГП №150 головное учреждение (Адрес: г.Москва, ул. Братиславская, д.1)
ДГП №150 филиал №1 (Адрес: г.Москва, Проспект 40 лет Октября, д.25)
ДГП №150 филиал №2 (Адрес: г.Москва, ул.Цимлянская, д.22)
ДГП №150 филиал №3 (Адрес: г.Москва, ул.Новомарьинская, д.3)
- При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:
- Свидетельство о рождении ребенка (для детей от 0 до 14 лет, являющихся гражданами РФ) или паспорт гражданина РФ (для детей от 14 лет и старше);
- Полис ОМС ребенка;
- Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (паспорт) и документ, подтверждающий полномочия представителя;
- Сотрудник ДГП №150, ответственный за прикрепление пациентов, знакомит родителей или законных представителей ребенка с перечнем врачей-педиатров, сведениями о территориях обслуживания медицинскими работниками при оказании медицинской помощи на дому, прикрепляет ребенка к врачебному участку по территориальному признаку.
Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление поступит к нам в поликлинику сразу после отправки. Далее Вам необходимо в ближайшее время(не ранее чем через 24 часа) обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для проверки и подтверждения заявления на прикрепление. Отправленное заявление сильно ускорит процедуру.
-
Выбор филиала
-
Филиал поликлиники
Необходимо выбрать филиал поликлиники
Выберите к какому учреждению хотите прикрепиться
-
Сведения о ребенке
-
Ф.И.О. ребенка
Необходимо ввести Ф.И.О. ребенка
Полные Ф.И.О. ребенка. Например, Петров Иван Андреевич
-
Ф.И.О. ребенка в родительном падеже
Необходимо ввести Ф.И.О. ребенка в родительном падеже
Полные Ф.И.О. ребенка в родительном падеже. Например, Петрова Ивана Андреевича
-
Дата рождения ребенка
Необходимо ввести дата рождения ребенка в формате дд.мм.гггг
Дата рождения ребенка. Например, 01.04.2010
-
Пол ребенка
Необходимо выбрать пол ребёнка
Укажите пол ребенка
-
Свидетельство о рождении или паспортные данные ребенка
Необходимо ввести свидетельство о рождении или паспортные данные ребенка
Данные документа. Например: Серия, Номер, Дата выдачи
-
Кем выдан документ
Необходимо заполнить поле
Наименование организации выдавшей документ
-
Гражданство
Необходимо ввести гражданство ребенка
Гражданство ребенка. Например, Российская Федерация
-
Место рождения
Необходимо ввести место рождения
Место рождения ребенка
-
Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)
Необходимо ввести сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)
Номер полиса ОМС.
-
Кем выдан полис ОМС
Необходимо заполнить поле
Наименование организации выдавшей полис ОМС
-
Дата выдачи полиса
Необходимо заполнить в формате дд.мм.гггг
Укажите дату выдачи полиса. Например, 01.05.2015
-
Адрес регистрации по месту жительства
Необходимо ввести адрес регистрации по месту жительства
Регистрация по месту жительства, она же — прописка. Например, г. Москва, ул. Мира, д.155, кв.442
-
Адрес регистрации по месту пребывания
Необходимо ввести адрес регистрации по месту пребывания
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от адреса регистрации по месту жительства
-
Прикреплен к медицинской организации
Необходимо ввести название медицинской организации
Введите полное название медицинской организации к которой прикреплён ребёнок.
-
Сведения о родителе (законном представителе)
-
Ф.И.О. родителя
Необходимо ввести Ф.И.О. родителя
Полные Ф.И.О. родителя. Например, Петров Андрей Сергеевич
-
Ф.И.О. родителя в родительном падеже
Необходимо ввести Ф.И.О. родителя в родительном падеже
Полные Ф.И.О. родителя в родительном падеже. Например, Петрова Андрея Сергеевича
-
Дата рождения родителя
Необходимо ввести дату рождения в формате дд.мм.гггг
Дата рождения родителя. Например, 27.11.1982
-
Номер телефона
Необходимо ввести номер телефона
Например, +7 999 5401234
-
Основание представительства
Необходимо ввести основание представительства
Указать основание: а - несовершеннолетний ребенок, б - недееспособность, в - попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право представителя
-
Документ, удостоверяющий личность родителя
Необходимо выбрать документ, удостоверяющий личность
-
Серия документа
Необходимо ввести серию документа, если она есть
Например, серия паспорта. Для свидетельства можно оставить поле пустым
-
Номер документа
Необходимо ввести номер документа
Номер паспорта или свидетельства о рождении
-
Когда выдан документ
Необходимо ввести дату в формате дд.мм.гггг
Например, 25.01.2010
-
Перед отправкой необходимо согласится на обработку персональных данных.
-
Это поле нельзя заполнять!
Нельзя отправить форму ранее чем через 10 секунд после её заполнения!
-
-
Нажимая кнопку «Отправить» Вы подтверждаете, что даете согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним Ваши персональные данные.
Поля, отмеченные * являются обязательными для заполнения, проверяйте введенную информацию.